肺癌“慢性化”又近一步，免疫治療方案日漸成熟

免疫治療、靶向治療聯(lián)合手術(shù)的綜合治療策略，是未來肺癌治療的一個主流理念。

記者 | 黃　祺

從新鮮詞到如今家喻戶曉，“免疫治療”在過去幾年中為一些原本失去治療機會的癌癥患者得到了治療機會并獲得不錯的治療效果。

今年的腫瘤防治宣傳周，上海市衛(wèi)健委發(fā)布最新數(shù)據(jù)：腫瘤是影響上海居民健康的主要慢性疾病之一。

根據(jù)最新監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示， 2016年上海市新發(fā)癌癥病例7.4萬，發(fā)病率為514/10萬，較往年仍有上升，發(fā)病前三位的癌癥依次是肺癌、大腸癌和甲狀腺癌；因癌癥而死亡3.7萬人，死亡率為256/10萬，癌癥仍是本市居民的第二位死因；癌癥五年生存率為53%，十多年來呈穩(wěn)步增長趨勢，年均增長1個百分點。

目前，癌癥現(xiàn)患病人45萬，患病率達到3%。

肺癌，是中國第一大癌種。越來越多的肺癌免疫治療藥物和方案出現(xiàn)，免疫治療與化療、放療、手術(shù)聯(lián)合的多樣化治療策略，也越來越成熟。 無論是藥物研發(fā)者還是臨床醫(yī)生，都希望免疫治療在肺癌這種棘手的癌種上發(fā)揮更好的作用。

上海市胸科醫(yī)院專家介紹，接受加入免疫治療的癌癥聯(lián)合治療策略的病人，大部分收獲了很好的治療效果。“免疫治療”藥物并非包治百病的“神藥”，但它為癌癥治療的“武器庫”增加了一種精準治療的利器，正是這些一步一步的推進，讓人們看到了晚期癌癥“慢病化”的曙光。

癌癥免疫治療，究竟帶來什么改變？

大家第一次聽到免疫療法，應(yīng)該是2011年美國FDA批準首個免疫抑制劑上市 ，這種藥物用于晚期黑色素瘤的二線治療，藥物的上市標志著腫瘤免疫治療進入新時代。

2013年，《科學(xué)》雜志將免疫療法評為十大科學(xué)突破之首。

2014年，F(xiàn)DA批準兩種PD-1抑制劑上市，這兩種藥物被簡稱為K藥和O藥，這時，腫瘤免疫療法成為腫瘤藥物研發(fā)領(lǐng)域最大的熱點。

免疫治療理念的出現(xiàn)，顛覆了過去癌癥治療的思路。

傳統(tǒng)的癌癥治療方法，如放療、化療、手術(shù)，無不是利用外力來消滅腫瘤，而免疫治療，則是通過激發(fā)和增強機體特定的抗腫瘤免疫應(yīng)答，調(diào)動機體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤或者抑制腫瘤生長。

目前已經(jīng)比較成熟的免疫療法包括腫瘤疫苗、CAR-T細胞治療、單克隆抗體類免疫檢查點抑制以及小分子抑制劑等。

其實，免疫治療概念的出現(xiàn)，已經(jīng)有100年的歷史。上世紀90年代開始，免疫治療藥物研究有了巨大的進展。也正是這個階段，中國研究者也加入到免疫治療的臨床研究中。

據(jù)介紹，上海市胸科醫(yī)院就是國內(nèi)較早參與免疫治療國際臨床研究的單位，1994年，醫(yī)院就開始了TIL細胞聯(lián)合化療治療晚期非小細胞肺癌的免疫治療臨床研究。近三年中，上海市胸科醫(yī)院的癌癥免疫治療相關(guān)臨床研究課題，就多達75項。

韓寶惠教授（右一）

胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任韓寶惠教授介紹，免疫治療藥物在國內(nèi)上市之前，已經(jīng)有不少患者通過參與臨床研究的形式因免疫治療而獲益。近兩年，多種免疫治療藥物正式上市，更多的患者獲得了接受免疫治療的機會。

近兩年，國產(chǎn)和進口的多個免疫治療藥物獲批上市。這當中主要是大家比較熟悉的PD-1、PD-L1免疫抑制劑，但其實免疫治療的范疇要廣得多，不久的將來還會有其他的免疫治療藥物被開發(fā)出來，逐漸加入到臨床治療的領(lǐng)域。

PD-1、PD-L1藥物中國上市后，胸科醫(yī)院病人的使用量快速增長?！斑@說明臨床醫(yī)生和病人對免疫治療的效果非常認可?！表n寶惠教授說。他認為，免疫治療將越來越成為癌癥治療的主要手段之一 。

不同組合，拼出“利劍”

最早的癌癥治療，基本上只有外科手術(shù)這一條路，但對于局部進展期的肺癌患者來說，手術(shù)時機的選擇非常關(guān)鍵。臨床上，化療、靶向治療等輔助治療，幫助病人達到手術(shù)條件后，這些病人重新獲得手術(shù)治療的機會。

方文濤教授

不過，此前的輔助治療方法，不能覆蓋所有患者。胸科醫(yī)院胸外科主任方文濤教授告訴記者，接受化療誘導(dǎo)治療，有效率大概只有10%-15%。靶向藥物出現(xiàn)后，獲益的患者范圍擴大，但仍然有一部分患者對靶向治療并不敏感。

免疫治療的出現(xiàn)，讓一部分原本沒有機會接受手術(shù)治療的局部進展期癌癥病人重新有了機會。方文濤教授介紹，近幾年，免疫治療結(jié)合化療形成的聯(lián)合方案，在臨床試驗中有效率可以達到80%以上?！巴ㄟ^免疫誘導(dǎo)治療后，腫瘤縮小了，我們不僅可以為病人做手術(shù)切除，還可以為原本需要做開胸手術(shù)的病人做微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤，創(chuàng)傷更小、痛苦更少、生活質(zhì)量也明顯提高。”

方教授介紹， 外科技術(shù)的進步與免疫治療帶來的獲益結(jié)合起來，是肺癌治療最新的發(fā)展方向。目前，病人接受免疫治療后再接受手術(shù)治療，究竟能給患者帶來怎樣的遠期獲益，仍然還在研究中?！懊庖咚幬锍霈F(xiàn)的時間畢竟還比較短，但從過去我們對癌癥治療的認識來看，如果藥物讓腫瘤明顯縮小，手術(shù)能徹底切除、對病人的免疫功能的影響更小的話，治療效果應(yīng)該是會更好?！?

羅清泉教授

胸科醫(yī)院腫瘤科常務(wù)副主任羅清泉教授，十年來他所倡導(dǎo)和實踐的胸部微創(chuàng)手術(shù)，為眾多的患者帶來效果好、創(chuàng)傷小的手術(shù)治療結(jié)果。羅清泉教授告訴記者，腫瘤科本是內(nèi)外科聯(lián)合一體的建制，腫瘤科主任陸舜教授近年來在肺癌的免疫治療方面領(lǐng)銜了諸多國際多中心、國家級的研究，開展了大量的臨床工作，取得非常明顯的進展。因此，在全科的共同努力下，近幾年，手術(shù)與免疫治療聯(lián)合已經(jīng)為很多腫瘤科的患者帶來更好的治療。

近年來，羅清泉教授手術(shù)的局部進展期肺癌病人中，已有多例是在接受免疫治療后再實施手術(shù)，目前可見的治療效果，是非常理想的。 他認為，免疫治療、靶向治療聯(lián)合手術(shù)的綜合治療策略，是未來肺癌治療的一個主流理念，也將成為他研究的新方向。

更多探索還在路上

當然，就像過去其他傳統(tǒng)的治療方法一樣，免疫治療并非包治百病的“神藥”，也存獨特的毒副反應(yīng)。任何治療都是一把雙刃劍，臨床研究正在尋找其中的平衡點。

胸科醫(yī)院發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)合治療的優(yōu)勢，為患者采用個性化的精準治療方案，從放化療、手術(shù)治療、靶向藥物治療和免疫治療等治療手段中，選取最佳組合。

傅小龍教授（右）

免疫治療結(jié)合放療，也是胸部腫瘤治療中一個熱門的探索方向。上海市胸科醫(yī)院放療科主任傅小龍教授說，胸科醫(yī)院已經(jīng)在放療結(jié)合免疫治療用于肺癌、食管癌等胸部腫瘤的治療上，有了一些探索和研究。

傅教授介紹：“在已有的報道中，部分局部進展期的胸部腫瘤病人，在接受放化療后，以免疫治療作為鞏固治療的方式，獲得了很好的效果。 一些前瞻性研究表明，晚期非小細胞肺癌患者二線治療，放療+免疫的臨床療效，比單純免疫的療效要好，這是一個很有價值的研究方向?！?/p>

傅教授說：“如果采取放療聯(lián)合免疫治療，放療在照射的范圍、照射的部位、照射的劑量、照射時機上的選擇，都要重新考量。我們認為免疫治療結(jié)合放療，是未來的一個方向，但還面臨著很多臨床問題需要解決?！彼榻B，現(xiàn)在更多的研究是將免疫治療時機前移，讓免疫治療與放化療同步進行，或者在放化療之前先做免疫治療，這對患者選擇、合適化療藥物選擇和放療技術(shù)應(yīng)用，也提出了更高的要求。

目前，晚期肺癌患者生存期達5年到10年，臨床已不罕見，這在過去是不可想象的。在多學(xué)科、多途徑的治療方案下，大部分病人都可能獲得比較長期的疾病控制。

胸部腫瘤的治療，“抓兩頭”是最重要的理念。一頭是早診早治、關(guān)口前移，通過對高危人群篩查發(fā)現(xiàn)早期肺癌病人，早期肺癌是可以治愈的。另一頭，如果病人不幸到晚期階段才被發(fā)現(xiàn)，那么就要通過精確的診斷、分型、精準的治療，把肺癌變成慢性病，免疫治療將“肺癌慢病化”往前推進了一大步。

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